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Martes 11 de Agosto, 2026
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En caso de tener algún reporte sobre un evento adverso relacionado con alguno de nuestros productos, lo invitamos a completar el siguiente formulario.

Su reporte es fundamental para garantizar el uso seguro y efectivo de nuestros tratamientos. Agradecemos su colaboración y compromiso con la seguridad de los pacientes.

    1. DATOS DEL REPORTANTE

    Nombre:

    Apellidos:

    Correo electrónico:

    Teléfono:

    País:

    2. PRODUCTO

    Nombre:

    ¿Cómo se relaciona el producto con el evento adverso?

    ¿Cuándo se prescribió el medicamento?

    Fecha de inicio:

    Fecha de término:

    ¿Cómo se indicó el tratamiento?

    Formulación

    Vía de administración

    Dosis administrada

    Frecuencia de administración

    Acción realizada tras el evento adverso

    Número de lote o código de serie del producto

    3. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

    Género

    Iniciales del paciente

    Fecha de nacimiento

    ¿Cómo se indicó el tratamiento?

    Edad

    Meses

    Días

    Peso

    Altura

    Breve resumen de la historia médica del paciente

    4. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA CONTACTO DE SEGUIMIENTO

    ¿Podemos contactarlo?

    5. CONSENTIMIENTO DE USO DE INFORMACIÓN Y PRIVACIDAD DE DATOS

    Autorizo a Chiesi México para recolectar y analizar la información que proveo, con el propósito de evaluar el(los) evento(s) adverso(s) relacionado(s) al uso de algún producto de Chiesi y autorizo su uso para el cumplimiento de las obligaciones de Farmacovigilancia Nacionales e Internacionales para documentar y realizar la evaluación científica, entre otros, identificar, cuantificar y evaluar los riesgos asociados al uso de medicamentos y otros productos de uso humano

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